Managementul ADHD la copii și adolescenți: perspectiva Grupului European de Ghiduri (EAGG)

Rezumat

ADHD-ul este cea mai frecventă tulburare de neurodezvoltare care se prezintă la serviciile de sănătate mintală pentru copii și adolescenți, la serviciile de pediatrie și la serviciile de îngrijire primară. Intervențiile oportune și eficiente pentru abordarea simptomelor de bază ale ADHD și a problemelor concomitente reprezintă o mare prioritate pentru sistemul de sănătate și pentru societate. Deși au fost efectuate numeroase cercetări privind beneficiile și efectele adverse ale diferitelor intervenții pentru ADHD, aceste rapoarte de cercetare individuale și analizele, meta-analizele și orientările care rezumă concluziile lor sunt uneori inconsecvente și dificil de interpretat.

Am rezumat dovezile actuale și am identificat mai multe aspecte metodologice și lacune în dovezile actuale pe care le considerăm esențiale pentru clinicieni, pe care aceștia trebuie să le ia în considerare atunci când evaluează dovezile și iau decizii de tratament. Printre acestea se numără înțelegerea impactului potențial al prejudecăților, cum ar fi orbirea inadecvată și prejudecata de selecție asupra rezultatelor studiilor; lipsa relativă de date de înaltă calitate care să compare diferite tratamente și să evalueze eficacitatea pe termen lung, efectele adverse și siguranța atât pentru tratamentele farmacologice, cât și pentru cele nefarmacologice; și problemele asociate cu studiile observaționale, inclusiv cele bazate pe registre naționale mari și care compară tratamentele între ele.

Subliniem principalele asemănări între ghidurile clinice internaționale actuale și discutăm motivele de divergență acolo unde acestea apar. Discutăm despre integrarea acestor perspective diferite într-un cadru pentru o abordare a îngrijirii bazată pe dovezi a practicii centrată pe persoană/familie, care urmărește obținerea unor rezultate optime care să acorde prioritate punctelor forte și deficiențelor individuale și obiectivelor personale de tratament ale copiilor și ale familiilor acestora.

În cele din urmă, analizăm modul în care poate fi îmbunătățit accesul la îngrijiri pentru această afecțiune frecventă și tulburare de afectare în diferite sisteme de sănătate.

Introducere

Tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) este o tulburare de neurodezvoltare definită prin comportamente persistente, dăunătoare și inadecvate din punct de vedere al dezvoltării, neatente/dezorganizate și/sau hiperactive/impulsive, care se situează la capătul îndepărtat al unui continuum distribuit în mod normal. [1] ADHD este frecventă, cu o prevalență cumulată la nivel mondial de aproximativ 5,3 % la copii și adolescenți [2] și de 2,8 % la adulți [3]. Deși datele epidemiologice sugerează că, atunci când se aplică aceleași criterii și proceduri de diagnosticare, ratele de prevalență epidemiologică a ADHD sunt similare în întreaga lume, prevalența administrativă a ADHD (rata de diagnosticare clinică) variază considerabil atât între țări, cât și în interiorul acestora [4].

ADHD are ca rezultat o povară considerabilă la nivel individual, familial și social și are un impact semnificativ asupra calității vieții și a funcționării zilnice [5, 6]. Pacienții cu ADHD prezintă un risc sporit de rezultate adverse grave, inclusiv rezultate educaționale slabe [7], leziuni și accidente [8, 9], sarcini la adolescente [10], conflicte familiale [11], precum și comportament infracțional și încarcerare [12]. ADHD este, de asemenea, frecvent asociat cu alte tulburări psihiatrice și de neurodezvoltare [13,14,15,16,17,18,19,20] și cu mai multe afecțiuni fizice [21,22,23]. Un studiu australian recent (populația 24,6 milioane de locuitori) [24] a estimat costurile totale în 2019 la 20,57 miliarde de dolari australieni (11,3 miliarde de lire sterline UKP, 12,9 milioane de euro), ceea ce se traduce prin 836 AUD (459 de lire sterline UKP, 524 euro) pe cap de locuitor. Dintre acestea, 63% au fost atribuite costurilor financiare și 37% costurilor legate de bunăstare (cele asociate cu reducerea calității vieții, afectarea funcționării și decesul prematur).

Deși există în prezent dovezi considerabile care susțin eficacitatea și siguranța, cel puțin pe termen scurt, a tratamentelor farmacologice [25] și a unor tratamente non-farmacologice [26] pentru ADHD, există, de asemenea, indicii că efectele pozitive observate în studiile clinice nu se realizează întotdeauna în practica clinică de zi cu zi [27, 28]. Această lucrare își propune să discute în mod critic cele mai recente dovezi clinice cu privire la potențialele beneficii și prejudicii ale diferitelor abordări ale tratamentului și gestionării ADHD și să identifice limitările bazei actuale de dovezi și impactul acestor limitări asupra interpretării și transpunerii în practica clinică.

Această lucrare nu a implicat cercetare primară, astfel încât nu a fost necesară nicio aprobare etică. Accentul este pus pe copii și adolescenți, deoarece intervențiile farmacologice și nefarmacologice au fost evaluate în acest interval de vârstă. În același timp, dovezile în cazul adulților sunt limitate în principal la intervențiile farmacologice. În timp ce majoritatea datelor din studiile clinice s-au axat pe simptomele principale ale ADHD ca rezultat principal de interes, un număr tot mai mare de studii au recunoscut importanța unei game mai largi de rezultate. Printre acestea se numără simptomele comune co-ocurente, cum ar fi labilitatea dispoziției și cele legate de tulburările coexistente (de exemplu, ODD, anxietatea și depresia) [29], deficiențele funcționale, calitatea vieții și rezultate mai distale, cum ar fi infracționalitatea [30], accidentele de circulație [31] și ratele de mortalitate [32]. Lucrarea de față urmează această pistă privind rezultatele dincolo de simptomele de bază. Deoarece ADHD este, de obicei, o afecțiune cronică și pe termen lung [33], vom lua în considerare, ori de câte ori este posibil, dovezi care se concentrează pe rezultatele pe termen lung, precum și pe cele pe termen scurt.

Vom lua în considerare mai întâi unele dintre provocările metodologice pe care le-am întâlnit atunci când am efectuat revizuiri sistematice și meta-analize ale intervențiilor ADHD, vom evidenția modul în care acestea ar fi putut afecta interpretarea dovezilor și vom discuta unele dintre abordările care pot atenua aceste provocări metodologice. Apoi, comparăm diferite seturi de ghiduri privind managementul ADHD, cu un accent deosebit pe caracteristicile standard și subliniind diferențele esențiale, inclusiv posibilele motive ale acestor discrepanțe. Discutăm apoi despre modul în care dovezile și liniile directoare pot fi transpuse într-o îngrijire de înaltă calitate și despre modul în care medicul poate ține cont de profilurile individuale ale simptomelor, de țintele de tratament și de circumstanțele personale pentru a oferi abordări de intervenție centrate pe persoană și familie în cadrul bazei de dovezi actuale. În cele din urmă, luăm în considerare implicațiile pentru sistemele de îngrijire și modul în care aderarea la practica bazată pe dovezi poate fi pusă în aplicare în diverse medii de îngrijire.

Baza de dovezi pentru intervenții

Aspecte metodologice

În această secțiune, rezumată în tabelul 1, evidențiem câteva aspecte metodologice cheie, luăm în considerare impactul potențial al acestora asupra procesului decizional bazat pe dovezi și oferim îndrumări cu privire la aspectele care trebuie urmărite la evaluarea dovezilor.

Sursa originală: tabelul 1: Aspecte metodologice referitoare la baza actuală de dovezi pentru evaluarea tratamentelor ADHD (farmacologice și non-farmacologice)

Evaluarea calității dovezilor: riscul de părtinire

Studiile randomizate controlate (RCT) rămân standardul de aur pentru evaluarea eficacității, eficacității și siguranței intervențiilor. În ultimele două decenii, a existat o mai mare apreciere a importanței unei proiectări și analize riguroase a studiilor pentru a se asigura că evaluările tratamentelor nu sunt distorsionate. Instrumente standardizate, cum ar fi instrumentul Cochrane Risk of Bias [34] și criteriile GRADE [35], au fost aplicate pentru a evalua potențiala părtinire a studiilor individuale și, respectiv, calitatea generală a dovezilor. Diferite grupuri de analiză au aplicat aceste instrumente în mod diferit și, în consecință, au ajuns la concluzii diferite cu privire la calitatea generală a dovezilor și la modul în care acestea ar trebui interpretate (de exemplu, [25, 36]). Aceste diferențe reflectă adesea modul în care sunt stabilite pragurile (de exemplu, numărul de elemente "incerte" necesare pentru ca un studiu să fie evaluat ca fiind de "risc ridicat") sau abordări diferite pentru a evalua impactul potențialelor conflicte de interese. Spre deosebire de considerațiile referitoare la intervențiile farmacologice, până de curând s-a încercat prea puțin să se țină seama de implicarea cercetătorilor atât în dezvoltarea, cât și în evaluarea intervențiilor nefarmacologice ca domeniu de risc potențial de părtinire (dar a se vedea [37] pentru un progres recent în acest domeniu). În Regatul Unit, Institutul Național pentru Sănătate și Excelență (NICE) a evaluat recent calitatea generală a dovezilor ca fiind scăzută pentru abordările non-farmacologice și scăzută până la moderată pentru intervențiile farmacologice [38]. De remarcat, nivelul dovezilor pentru intervențiile farmacologice este comparabil cu evaluarea dovezilor pentru unele intervenții standard pentru tulburări somatice semnificative (de exemplu, pentru hipertensiune [39] și astm [40]).

Caracterul adecvat al orbirii: Sunt pacienții, medicii și cercetătorii conștienți de alocarea tratamentului?

O sursă potențială primară de părtinire pentru calitatea dovezilor RCT se referă la prezența și la caracterul adecvat al orbirii - dacă pacienții sau evaluatorii rezultatelor știu cine a primit ce intervenție. Există un potențial de “dezaburire” chiar și în timpul unor studii farmacologice bine concepute și atent conduse, ceea ce s-a sugerat că ar putea submina încrederea în toate dovezile de eficacitate (de exemplu, [36]).

Deși este posibil ca efectele aparente ale medicamentelor să fie exagerate prin lipsă de obscuritate din cauza efectelor adverse, acest lucru nu a fost demonstrat și nici nu a fost aprobat acest punct de vedere de către orientările semnificative privind tratamentul bazat pe dovezi (de exemplu, [41]). Potențialul de părtinire din cauza lipsei de orbire este deosebit de acut în cazul intervențiilor psihosociale în care:

• (i) orbirea este foarte dificil de implementat cu integritate și
• (ii) pacienții/părinții sunt adesea informatorii pentru rezultatele primare. 

Pentru a aborda această problemă, Grupul european de îndrumare pentru ADHD (EAGG), un grup de lucru al Rețelei europene pentru tulburările hiperchinetice (EUNETHYDIS), a estimat impactul orbirii asupra rezultatelor în seria lor de meta-analize ale tratamentelor non-farmacologice pentru ADHD [26, 42-45].

Aceștia au comparat ceea ce au numit rezultatul "cel mai apropiat" (MPROX - adică evaluat de persoanele cele mai apropiate de furnizarea tratamentului și, prin urmare, cel mai vulnerabil la lipsa de orbire) cu măsura considerată de consensul grupului ca fiind cea mai orbită (PBLIND, adică probabil orbită). Aceste comparații au furnizat o gamă de estimări ale eficacității tratamentului ajustate în funcție de gradul de orbire. Meta-analizele EAGG au constatat că:

1. Efectele MPROX au fost considerabil mai importante (și mai semnificative) decât efectele PBLIND;
2. Amploarea acestei discrepanțe MPROX-PBLIND a variat în funcție de tipul de tratament - cel mai semnificativ pentru formarea părinților (unde punerea în aplicare a fost cea mai dificilă) și mai mică (deși încă substanțială) pentru neurofeedback și formare cognitivă;
3. Cu cât designul studiului este mai puternic (de exemplu, controlat cu șampon/placebo), cu atât discrepanța este mai mică.

Chiar și în studiile bine orbite (cu un control simulat), PBLIND a dat efecte mai mici decât MPROX. Aceste constatări evidențiază faptul că o evaluare optimă a eficacității tratamentului ar trebui să combine orbirea prin proiectare și orbirea prin intermediul unui raportor. Cu toate acestea, este esențial să se recunoască faptul că măsurile de rezultat nevăzute pot adăuga încă valoare, deoarece acestea pot reflecta schimbări în alte aspecte ale situației care sunt relevante din punct de vedere clinic, dar care nu au fost încă detectate de către raportorii nevăzuți care pot evalua o gamă mai limitată de comportamente.

Care sunt criteriile de selecție pentru eșantionul clinic?

Criteriile de intrare pentru selecția pacienților reprezintă, de asemenea, o sursă potențială de părtinire și limitează generalizabilitatea constatărilor. Majoritatea clinicienilor sunt conștienți de problemele de lisă de includere în majoritatea RCT-urilor (studiile randomizate controlate), în special în acele cazuri de co-morbidități mai complexe, frecvente în practica lor clinică. Cu toate acestea, există alte câteva probleme care ar putea fi mai evidente. De exemplu, multe studii recente privind medicamentele au inclus eșantioane îmbogățite, excluzând participanții care nu au răspuns anterior la unul dintre medicamentele din studiu sau au avut efecte adverse. Deși aceste criterii au fost puse în aplicare din motive etice, ele introduc probabil o prejudecată, favorizând de obicei medicamentul studiat. De asemenea, studiile non-farmacologice recrutează de obicei pacienți mai puțin complecși, facilitând tratarea lor din comoditate, iar acest lucru poate afecta rezultatele studiului [37]. În studiile non-farmacologice, o altă provocare este că rezultatele pot fi dificil de interpretat din cauza variațiilor în ceea ce privește dacă participanții primesc sau nu medicamente pentru ADHD, ceea ce ar putea reduce efectul intervenției testate.

Au fost evaluate efectele pe termen lung și pe termen scurt?

Deși există o multitudine de date privind eficacitatea pe termen scurt a tratamentelor pentru ADHD, lipsesc încă date de înaltă calitate privind rezultatele pe termen lung, iar eficacitatea pe termen lung a intervențiilor ADHD, atât farmacologice, cât și nefarmacologice, continuă să fie dezbătută [28, 46, 47]. Situația s-a îmbunătățit într-o oarecare măsură de când Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) a cerut companiilor să includă în datele prezentate pentru autorizarea de introducere pe piață studii de eficacitate pe termen mai lung, de cel puțin șase luni sau cu o perioadă de retragere randomizată de cel puțin șase luni, precum și studii de siguranță pe termen lung, de cel puțin un an. Au fost publicate mai multe studii randomizate de întrerupere, deși puține au depășit durata de un an cerută de autoritățile de reglementare [48-51].

Mai multe studii, inclusiv studiul Multimodal Treatment of ADHD (MTA) [27] și studii observaționale de cohortă, oferă informații despre eficacitatea și efectele adverse pe termen mai lung. Deși extrem de valoroase în multe privințe, natura non-aleatorie a datelor limitează concluziile privind efectele cauzale. Aceste modele includ adesea o lipsă de orbire și prejudecăți în mai mulți factori care influențează cine rămâne sub medicație (de exemplu, [52, 53]).

Sunt evaluate în mod adecvat efectele adverse?

Măsurarea adecvată a efectelor adverse pe termen scurt și pe termen lung reprezintă adesea o preocupare. În timp ce evenimentele adverse sunt măsurate în mod obișnuit în cadrul studiilor de medicamente, care trebuie să respecte cerințele legale și etice, acest lucru s-a făcut în mod tradițional prin raportare spontană și pe perioade de timp relativ scurte. Orientările EMA (European Medicine Agency) privind investigația clinică a medicamentelor pentru ADHD au insistat, de asemenea, ca societățile să efectueze studii de siguranță deschise de cel puțin un an cu urmărire prospectivă pentru o perioadă mai lungă, ca parte a Planului de gestionare a riscurilor (RMP) după acordarea licenței și au indicat ca aceste studii să se concentreze asupra creșterii și pubertății, asupra siguranței cardiovasculare, precum și asupra efectelor adverse psihiatrice și neurologice. Cu toate acestea, lipsa unui grup de comparație în aceste studii (de exemplu, [54]) face ca interpretarea rezultatelor lor să fie mult mai complicată. Foarte puține studii non-farmacologice încearcă să măsoare posibilele efecte adverse. Presupunerea că astfel de intervenții nu sunt susceptibile de a avea efecte adverse ar putea fi naivă și, până de curând, a fost rareori testată [55]. Lucrări recente sugerează că acesta este un fenomen subapreciat [56].

Ce putem concluziona din studiile observaționale?

În ciuda limitărilor lor clare [57], studiile observaționale au anumite avantaje și pot contribui la completarea studiilor RCT. În special, acestea includ adesea rezultate din lumea reală, cum ar fi condamnările penale [58, 59], recidiva violentă [60], depresia [61], suicidul [62, 63], abuzul de substanțe [64, 65], tulburările psihotice și halucinațiile în copilărie și adolescență [66], leziunile din copilărie [67,68,69], vizitele la urgențe [70-72] și

accidentele de transport [73], accidentele de autovehicule [31] și performanța școlară [74, 75]. Alte puncte forte ale acestor studii includ eșantioane mari și potențialul de observare pe perioade extinse. Mai multe studii au adoptat concepte inovatoare, cum ar fi utilizarea seriilor de cazuri auto-controlate, de exemplu [71], menite să diminueze părtinirea datorată lipsei de randomizare în studiile observaționale, în încercarea de a atenua aceste limitări. Cu toate acestea, este încă important să recunoaștem limitările care nu pot fi abordate prin proiectarea de serii de cazuri auto-controlate, cum ar fi potențialul de părtinire a trimiterii, lipsa controlului pentru factorii de confuzie variabili în timp [69] și lipsa frecventă de informații privind validitatea diagnosticelor și a variabilelor explicative, atunci când se iau în considerare rezultatele adesea impresionante.

Cum putem evalua dacă un tratament este mai bun decât altul?

Meta-analiza de rețea (Network Meta Analysis - NMA) este o dezvoltare relativ recentă în sinteza dovezilor care permite compararea diferitelor intervenții pentru a oferi o clasificare a intervențiilor pe baza, de exemplu, a eficacității și toleranței. Susținute de OMS (Organizația Mondială a Sănătății), Cochrane, GRADE și NICE [76], NMA-urile au mai multe beneficii potențiale [76], inclusiv capacitatea lor de a

Metodologia NMA ia în considerare o gamă mult mai cuprinzătoare de dovezi și compară cantitativ intervențiile, chiar și atunci când acestea nu au fost comparate direct în studii directe. Cu toate acestea, ea necesită o abordare extrem de riguroasă și atentă pentru a asigura rezultate precise și fiabile. Un considerent principal este cerința de tranzitivitate (adică faptul că modificatorii de efect nu diferă substanțial între studiile incluse). Această determinare este deosebit de dificilă atunci când se combină dovezile din intervențiile farmacologice și nefarmacologice într-o singură rețea a unei ANM [77].

Un rezumat al dovezilor actuale

Au fost publicate mai multe analize sistematice și meta-analize pentru a evalua eficacitatea și/sau tolerabilitatea tratamentelor farmacologice și non-farmacologice pentru ADHD, iar aceste date au fost analizate în continuare în elaborarea unor orientări bazate pe dovezi.

Medicamente

Cea mai recentă și mai cuprinzătoare evaluare a tratamentelor farmacologice este meta-analiza de rețea (NMA) realizată de EAGG, cu criterii stricte de includere/excludere, excluzând modelele de îmbogățire și RCT-urile (studiile randomizate controlate) cu tratamente complementare, și incluzând atât date publicate, cât și nepublicate. Principalele constatări privind eficacitatea și tolerabilitatea sunt prezentate în tabelul 2. Aceste date susțin eficacitatea și tolerabilitatea generală pentru o gamă largă de medicamente pentru ADHD, metilfenidatul la copii și adolescenți și amfetaminele la adulți fiind în fruntea clasamentului pe baza profilurilor combinate de eficacitate și tolerabilitate. După cum s-a descris mai sus, o limitare semnificativă în înțelegerea noastră a tratamentelor farmacologice pentru ADHD se referă la lipsa unor date metodologice solide privind eficacitatea pe termen lung, care, prin urmare, rămâne incertă.

Prin urmare, sunt sprijinite și realizate studii cu modele mai avansate, cum ar fi studiile de întrerupere randomizate pe termen lung și cele care utilizează modele în cadrul subiecților prin intermediul datelor de registru legate și al datelor din dosarele medicale electronice [78].

Tabelul 2 Dovezile pentru tratamentele farmacologice ale ADHD

Eficacitate

Cea mai recentă și mai cuprinzătoare evaluare a tratamentelor farmacologice este meta-analiza de rețea (NMA) realizată de EAGG, cu criterii stricte de includere/excludere (excluzând modelele de îmbogățire și RCT-urile cu tratamente complementare) și incluzând atât date publicate, cât și nepublicate. Principalele constatări privind eficacitatea și tolerabilitatea sunt prezentate în tabelul 2. Aceste date susțin eficacitatea și tolerabilitatea generală pentru o gamă largă de medicamente pentru ADHD, cu metilfenidat la copii și

adolescenți și amfetamine la adulți, în fruntea tabelului, pe baza profilurilor combinate de eficacitate și tolerabilitate. După cum s-a descris mai sus, o limitare semnificativă în înțelegerea noastră a tratamentelor farmacologice pentru ADHD se referă la lipsa unor date metodologice solide privind eficacitatea pe termen lung, care, prin urmare, rămâne incertă. Prin urmare, ar trebui sprijinite și realizate studii cu modele mai avansate, cum ar fi studiile de întrerupere randomizate pe termen lung și cele care utilizează modele în interiorul subiectului prin intermediul datelor din registrele conectate și din dosarele medicale electronice [78].

Tolerabilitate și siguranță

În ceea ce privește evenimentele adverse și siguranța, atât recenziile individuale, cât și meta-analizele și meta-analizele de rețea demonstrează o bună tolerabilitate pe termen scurt a medicamentelor pentru ADHD, odată ce sunt luate în considerare evenimentele care sunt la fel de frecvente în brațele de tratament și placebo. Efectele adverse comune pe termen scurt sunt bine descrise, iar monitorizarea de rutină face parte din îngrijirea standard, așa cum se discută în multe ghiduri clinice [41, 79]. Provocările descrise mai sus pentru identificarea eficacității pe termen mai lung se aplică, de asemenea, evenimentelor adverse pe termen lung. Cu toate acestea, ele sunt agravate de potențialele probleme legate de puterea statistică atunci când se încearcă identificarea efectelor adverse rare, dar semnificative, cum ar fi sinuciderea finalizată și evenimentele cardiovasculare grave. Cel mai eficient mod de a furniza aceste date este prin studii observaționale care utilizează registre mari și baze de date de cercetare care pot furniza date complementare pentru studiile clinice și meta-analize. Prin urmare, este esențial ca aceste studii să fie sprijinite și realizate.

Intervenții non-farmacologice

Mai multe analize sistematice și meta-analize de înaltă calitate au investigat, de asemenea, dovezile privind eficacitatea și eficiența, dar nu și acceptabilitatea sau evenimentele adverse, ale abordărilor non-farmacologice pentru tratarea ADHD (tabelul 3). În ceea ce privește formarea comportamentală a părinților, evaluările în orb nu susțin un efect asupra simptomelor principale ale ADHD, dar arată o creștere semnificativă a parentingului pozitiv și o reducere a parentingului ostil și a comportamentelor opoziționale ale copiilor [44]. Dovezile din jurul neurofeedback-ului sunt cele mai disputate, diferite grupuri de cercetare prezentând argumente și raționamente diferite cu privire la ce studii ar trebui incluse, ce protocoale au fost utilizate pentru a furniza neurofeedback și ce rezultate ar trebui luate în considerare [80-84]. Efectele pozitive observate cu rezultate nevăzute nu se mențin atunci când în analize sunt incluse rezultate văzute în studii oarbe [43] sau controale false [85, 86]. În timp ce studiile arată efecte benefice asupra neatenției [85], recomandăm că atât abordările standard de neurofeedback [43], cât și tratamentele mai intensive [85] necesită dovezi și validări suplimentare înainte ca neurofeedback-ul să fie considerat ca intervenții clinice standard pentru ADHD. Antrenamentul cognitiv, definit ca "procesul de îmbunătățire a funcționării cognitive prin practică și/sau instrucțiuni intenționate", a arătat un efect mediu spre mare asupra rezultatelor nevăzute [26, 42]. Aceste efecte au rămas marginal semnificative pentru rezultatele probabil orbite pentru simptomele ADHD și efecte pozitive semnificative asupra testelor de laborator de memorie de lucru verbală și vizuală. Cu toate acestea, ele nu au fost semnificative pentru atenție și inhibiție sau pentru funcțiile academice. O trecere în revistă a analizelor sistematice ale intervențiilor dietetice a concluzionat că metodele de studiu individuale au fost slabe, că diferite meta-analize au utilizat criterii de includere și excludere foarte diferite și că acest lucru a dus la o gamă largă de dimensiuni estimate ale efectului [45]. Există un efect mic, dar semnificativ din punct de vedere statistic, asupra evaluărilor în orb pentru suplimentarea cu acizi grași liberi. În același timp, dovezile în sprijinul dietelor cu eliminare restrictivă sau al eliminării coloranților alimentari artificiali trebuie să fie mai specifice.

Tabelul 3: Dovezile privind tratamentele non-farmacologice pentru ADHD

Ghidurile clinice reprezintă un mecanism esențial pentru creșterea practicii clinice bazate pe dovezi și pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale și a alocării resurselor. Mai multe ghiduri naționale din Europa și America de Nord, comparate în tabelul 4, au publicat recomandări pentru gestionarea ADHD la copii și adolescenți. Acestea provin din culturi distincte, cu sisteme de asistență medicală foarte diferite, cu rate diferite de identificare a diagnosticului și cu o disponibilitate variabilă a intervențiilor farmacologice și non-farmacologice. Ghidurile variază, de asemenea, în ceea ce privește aspectele clinice abordate și metodele de analiză a dovezilor. Printre diferențele metodologice se numără utilizarea sau nu a unor evaluatori profesioniști față de experți clinici, prioritizarea opiniei experților față de baza de dovezi, realizarea unei analize primare independente a literaturii de specialitate sau recurgerea la analize existente și luarea în considerare sau nu a costurilor intervențiilor la formularea recomandărilor.

Tabelul 4: Orientări naționale actuale pentru ADHD

Recomandările ghidurilor citate (cu excepția ghidurilor canadiene CADDRA, care nu au inclus o analiză sistematică a dovezilor) au fost elaborate prin combinarea rezumatelor dovezilor (bazate pe analize sistematice, meta-analize și evaluarea calității dovezilor, cele mai recente ghiduri utilizând sistemul GRADE pentru evaluarea calității dovezilor [35]), cu opinia experților.

În ciuda faptului că se bazează în mare măsură pe aceeași bază de dovezi, diferențele între recomandări sunt deosebit de probabile atunci când dovezile de nivel înalt (de exemplu, meta-analizele studiilor randomizate controlate; este necesar să se efectueze mai multe studii clinice randomizate. În astfel de circumstanțe, diferite grupuri au adoptat abordări diferite - NICE din Marea Britanie [87] și ghidurile germane [88] utilizează opinia experților, ghidurile olandeze [89] iau în considerare studii individuale, iar ghidurile spaniole [90] iau în considerare recomandările altor ghiduri, inclusiv ale NICE și ale Academiei Americane de Pediatrie [91], evaluate cu ajutorul metodologiei Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) [92]. Doar NICE și ghidurile olandeze au inclus dovezi economice în domeniul sănătății atunci când și-au analizat recomandările.

Similitudini între orientări

Pe scurt, despre evaluare și diagnosticare

Toate orientările specifică cine poate diagnostica și prescrie. Orientările europene (britanice, germane, olandeze și spaniole) se referă în mod explicit la formarea specializată în ADHD în rândul pediatrilor și psihiatrilor, în timp ce orientările nord-americane includ medicii de îngrijire primară. Ghidul NICE din Regatul Unit permite, de asemenea, prescrierea în cadrul planurilor de îngrijire partajată, cu responsabilități de îngrijire partajate între specialiști și medicii de îngrijire primară.

Toate orientările sunt de acord că interviul clinic și observațiile directe, inclusiv evaluările privind afectarea, comorbiditatea fizică și psihiatrică și istoricul familial, constituie baza pentru stabilirea unui diagnostic.

Scalele de evaluare sunt recomandate ca instrumente auxiliare de diagnosticare și măsuri sistematice de rezultat în monitorizarea tratamentului, mai degrabă decât ca standard de aur pentru diagnostic.

Evaluarea neuropsihologică nu este considerată esențială pentru stabilirea diagnosticului, chiar dacă poate oferi informații utile pentru o mai bună adaptare a managementului.

Despre tratament

Toate orientările țin cont de diferențele de dezvoltare, dar unele dintre ele prezintă în mod specific și stratificat recomandările de tratament în funcție de vârstă, fiind identificate trei grupuri:

• Copii mici: sub cinci ani (NICE) sau sub șase ani (ghidurile germane și spaniole);
• copii de vârstă școlară: 5/6-18 ani;
• și adulți: >18 ani.

Orientările olandeze au mai făcut o diferență între copiii între 6 și 12 ani și adolescenții între 12 și 18 ani.

Dovezile RCT privind eficacitatea și siguranța medicației la copiii mici sunt considerate prea limitate pentru a recomanda medicația pentru tratamentul de rutină la această grupă de vârstă. Cu toate acestea, medicația este o opțiune care ar putea fi luată în considerare în cazuri selectate.

Atunci când este indicat tratamentul farmacologic, majoritatea ghidurilor sugerează că stimulentele sunt medicamentele de primă linie preferate. Ghidul spaniol indică doar că orice medicament aprobat poate fi utilizat, fără a oferi o ordine de prioritate recomandată.

Toți sunt de acord cu privire la necesitatea intervențiilor psihosociale, dar diferă în ceea ce privește momentul în care acestea trebuie efectuate în gestionarea ADHD. Spre deosebire de celelalte ghiduri, Ghidul NICE 2018 nu mai recomandă instruirea părinților ca tratament de primă linie la copiii de vârstă școlară, din cauza dimensiunilor mai mici ale efectului și a calității mai slabe a dovezilor în comparație cu medicația. Cu toate acestea, formarea părinților axată pe ADHD rămâne intervenția de primă linie pentru copiii preșcolari.

Ghidurile diferă în ceea ce privește luarea în considerare sau nu a severității ADHD ca factor în formularea recomandărilor. În prezent, NICE (2018) nu o face, în timp ce ghidurile germane și olandeze, care adoptă definițiile DSM-5 ale severității, o fac. Atât ghidul olandez, cât și cel al NICE iau în considerare, de asemenea, ODD/CD co-ocurente. Deoarece scopul principal al specificatorului de severitate este de a evita utilizarea excesivă a medicamentelor în cazurile mai puțin severe, aceste abordări diferite pot reflecta variația ratelor de diagnosticare administrativă, care, de exemplu, sunt mai mari în Germania (3,2-6,1%) [93,94,95] decât în Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord (0,5-1,5%) [96]. În ghidurile spaniole, în cazul în care copiii sunt grav afectați, medicii pot prescrie în afara formularului (adică să utilizeze medicamente la copiii cu vârsta <6 ani).

În afară de orientările CADDRA bazate pe consens [97], aceste orientări includ recomandări specifice privind abordările personalizate ale intervențiilor pentru ADHD, inclusiv în cazul afecțiunilor concomitente. Acolo unde acestea apar, ele se bazează în principal pe opinia experților, mai degrabă decât pe dovezile din studii.

În ceea ce privește investigațiile premedicație (Tabelul 5), toate orientările adoptă o abordare individualizată bazată pe istoricul personal și familial al unei posibile boli cardiace și pe evaluări fizice esențiale, inclusiv înălțimea, greutatea, tensiunea arterială și pulsul. Niciunul dintre ghiduri nu impune investigații cardiace de rutină, cum ar fi o electrocardiogramă. Pentru toate orientările, monitorizarea continuă include înălțimea, greutatea, pulsul și tensiunea arterială și o revizuire sistematică a beneficiilor și a posibilelor efecte adverse. Orientările variază în ceea ce privește gradul de specificare a anchetei privind posibilele efecte adverse specifice clasei.

Tabelul 5 Recomandări ale ghidului privind investigațiile înainte de inițierea medicației și monitorizare continuă în timpul tratamentului

Transpunerea dovezilor și a orientărilor în gestionarea zilnică a ADHD

Aplicarea atentă și riguroasă a protocoalelor bazate pe dovezi, cum ar fi cele utilizate în cadrul studiului MTA, conduce adesea la rezultate mai bune pentru pacienții cu simptome de ADHD [98] și există dovezi emergente că aceste îmbunătățiri pot fi transpuse în practica de rutină [99].

În timp ce orientările bazate pe dovezi pentru a informa furnizarea de tratament sunt recomandate cu tărie, orientările se concentrează de obicei pe aplicarea probabilistică a dovezilor din RCT-uri (studiile randomizate controlate) la nivel de grup pentru a informa luarea deciziilor pentru cazuri individuale. Deși acesta este un principiu de bază al practicii bazate pe dovezi, trebuie luați în considerare și alți factori, alături de dovezile și de recomandarea din ghiduri. Aceste aspecte generale de "management" sunt adesea mai puțin cercetate și nu sunt întotdeauna la fel de bine acoperite de ghidurile publicate. Deși este tentant să ne bazăm doar pe mărimea efectului atunci când comparăm valoarea posibilă a diferitelor abordări terapeutice pentru un anumit pacient, este, de asemenea, esențial să luăm în considerare limitările metodologice descrise mai sus atunci când comparăm diferite tratamente. De asemenea, este esențial să se ia în considerare faptul că:

(1) diferitele abordări terapeutice au mecanisme de acțiune diferite și pot avea un impact asupra unor factori precum durata de acțiune sau acceptabilitatea și

(2) diferite tratamente vizează, de asemenea, diferite zone de afectare.

Contrastele dintre diferitele abordări sunt esențiale pentru a lua în considerare atât atunci când se decide între abordările farmacologice și cele non-farmacologice, cât și în cadrul fiecărei abordări, atunci când se selectează intervențiile cele mai potrivite pentru fiecare pacient în parte. Deși toate medicamentele autorizate pentru ADHD vizează în primul rând o reducere a simptomelor ADHD, a fost demonstrat impactul asupra altor simptome, cum ar fi dereglarea emoțională și rătăcirea minții, precum și efectele indirecte asupra dispoziției asociate [100], a problemelor de comportament [101] și a altor domenii funcționale [102].

În ceea ce privește durata de acțiune, în timp ce nestimulantele precum Atomoxetina și Guanfacina au intensități mai scăzute ale efectului asupra reducerii simptomelor principale ale ADHD [103], acestea au o durată de acțiune mai lungă decât stimulentele, ceea ce poate fi deosebit de relevant pentru unii pacienți (cum ar fi cei cu programe de zi lungă). Formarea părinților, pe de altă parte, este utilă în modificarea interacțiunilor părinte-copil pe termen mai lung, astfel încât să nu existe doar o schimbare pe termen lung a stilului parental, ci și a comportamentului copilului; deoarece acestea sunt probleme comune în ADHD, ghidurile au păstrat formarea părinților ca tratament recomandat. Deși sunt încă intervenții controversate, neurofeedback-ul și antrenamentul cognitiv caută, de asemenea, să aducă modificări pe termen lung ale funcționării creierului dincolo de controlul simptomelor [104]. Problema pentru ambele este dacă modificările observate în activitatea cerebrală de laborator și în măsurile de cogniție se traduc prin îmbunătățirea simptomelor și/sau a funcționării în viața de zi cu zi. Accentul pus pe "sau" este esențial, având în vedere mai multe studii care au indicat o disociere între îmbunătățirea cogniției sau a funcției cerebrale și simptome [105].

Prioritățile pacienților și ale părinților

Este esențial să se asigure că prioritățile, preferințele și alegerile pacientului și ale părinților sunt luate în considerare prin furnizarea de informații, urmată de un proces de luare a deciziilor în comun [106]. Familiile vor avea propriile preocupări și preferințe [107], care pot fi influențate de experiența personală, de alți membri ai familiei sau de informații din partea publicului larg sau accesate prin intermediul mass-media, care pot fi adesea inexacte și contradictorii [108, 109]. Este imperativ să se caute modalități de a include copiii și tinerii în deciziile privind tratamentul lor și să se concentreze pe posibilitatea de a le permite să își asume niveluri tot mai mari de responsabilitate pentru selectarea, respectarea și monitorizarea îngrijirii lor pe măsură ce se dezvoltă [106]. Tinerii trebuie să fie implicați în discuțiile privind tranziția către serviciile pentru adulți [110, 111].

O mare parte din obiectivele mai largi de gestionare a ADHD pot fi atinse printr-o psihoeducație de înaltă calitate oferită la începutul procesului de tratament și completată la intervale de timp după aceea [112]. Psihoeducația bazată pe dovezi ar trebui să ajute familiile și tinerii să devină mai bine informați cu privire la ADHD și la afecțiunile concomitente și la gestionarea acestora, luând în considerare convingerile și construcțiile lor individuale, familiale și culturale în materie de sănătate, precum și preocupările, atitudinile și convingerile lor cu privire la ADHD. Ar trebui să le dea acestora, în calitate de consumatori, posibilitatea de a-și asuma o responsabilitate activă și informată pentru planul lor de tratament și de a spori aderența terapeutică [113].

După psihoeducație, ar trebui să se creeze un plan de gestionare comună, stabilind prioritățile problemelor și transpunându-le în obiective și planuri de acțiune. Este posibil ca părinții și copiii să aibă priorități diferite în ceea ce privește obiectivele tratamentului, iar aceste diferențe ar trebui identificate și discutate pentru a crea un consens și a se concentra [106].

Monitorizarea în vederea optimizării rezultatelor

Deși susținem cu tărie optimizarea tratamentului și utilizarea îngrijirii bazate pe măsurători [114], există date despre ADHD care să ghideze cele mai bune practici în acest sens. Îngrijirea bazată pe măsurători, care vizează reducerea simptomelor și identificarea evenimentelor adverse, poate îmbunătăți rezultatele clinice pe termen scurt și lung și poate spori aderența la tratament [99]. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să se concentreze, de asemenea, pe rezultate mai largi atunci când monitorizează îngrijirea, inclusiv calitatea vieții [115] și prioritățile pacientului/familiei. Ar trebui să se ia în considerare abordări alternative pentru cei care nu obțin rezultate optime de la primul/primii tratamente [116]. În timp ce secvențierea opțiunilor de tratament [25, 117, 118] a primit o anumită atenție, câteva studii au analizat considerații mai generale de gestionare. Abordările de îngrijire etapizată, care prezintă diferite abordări terapeutice de intensitate crescândă în funcție de răspuns, au fost discutate de mulți ani, dar nu au fost încă bine studiate. Sunt în curs de desfășurare mai multe studii bine concepute care examinează diferite abordări de îngrijire în trepte pentru ADHD, care, atunci când vor fi finalizate, ar trebui să ofere noi perspective asupra acestei abordări. [119-122].

Tratarea ADHD în prezența tulburărilor co-ocurente

Tulburările co-ocurente reprezintă în mod obișnuit un factor de complicare în gestionarea ADHD [123]. În stabilirea priorităților și a secvenței deciziilor de tratament, ar trebui să se ia în considerare care afecțiune cauzează cea mai mare suferință (acută), care are cele mai eficiente intervenții și dacă este necesar tratamentul uneia dintre ele înainte ca intervenția pentru alta să fie probabil eficientă [124-126]. Există, de asemenea, dovezi că, pentru unele tulburări co-ocurente, tratamentul integrat pentru ambele în același timp este cea mai eficientă abordare (de exemplu, ADHD și anxietate [127], ADHD și tulburare de consum de substanțe [128]). Poate exista o interacțiune esențială între tratamente. Acestea nu se limitează la interacțiunile medicamentoase, care trebuie întotdeauna luate în considerare, ci ar putea include, de asemenea, interacțiuni între tratamentele farmacologice și psihologice, cum ar fi reducerea dozelor de medicamente în urma tratamentelor comportamentale [117, 129,130,131].

Implicații pentru organizarea serviciilor de îngrijire

Colaborare multidisciplinară

Atunci când se dezvoltă servicii clinice pentru copiii și adolescenții cu ADHD, este de preferat o echipă multidisciplinară pentru a facilita evaluările complete, inclusiv comorbiditățile, și pentru a oferi o gamă largă de opțiuni terapeutice [124, 132]. Pacienții cu ADHD prezintă adesea deficiențe multiple și beneficiază nu numai de intervențiile oferite de psihiatri și psihologi care vizează simptomele de bază, ci și de abilitățile logopezilor, asistenților medicali, ergoterapeuților, psihoterapeuților și terapeuților de familie, care se concentrează pe afecțiunile asociate, pe aderența la tratament și pe provocările ADHD pentru familie. Clinicienii ar trebui să promoveze, de asemenea, intervenții și modificări de mediu care să crească responsabilitatea și participarea socială pe scară largă. Aceasta include sprijinirea școlilor în utilizarea unor strategii de gestionare eficiente [133-135] și promovarea unor modalități de implicare și sprijinire mai largă a comunității pentru a-i ajuta pe cei cu ADHD să obțină o mai bună integrare și implicare [136]. Personalul din comunitate este bine plasat pentru a sprijini liniile de comunicare cu agențiile educaționale și de asistență socială.

Consolidarea căilor de îngrijire

Clinicienii și comisarii de servicii trebuie să ia în considerare și să încerce să reducă barierele care limitează accesul la îngrijirea ADHD [137, 138]. Printre acestea se numără furnizarea limitată de servicii, recunoașterea inadecvată a ADHD ca o cauză potențială de afectare și suferință, precum și căi de trimitere complexe și mecanisme de rambursare financiară. O lipsă cronică de profesioniști din domeniul sănătății cu pregătire adecvată în cadrul forței de muncă reduce, de asemenea, accesul la întreaga gamă de intervenții adecvate bazate pe dovezi [139, 140].

Inovarea serviciilor

Modelul dominant de îngrijire este furnizarea de servicii individuale într-un cadru clinic, cu profesioniști cu o înaltă calificare. Cu toate acestea, acest model poate fi costisitor și poate limita accesul [136]. Serviciile neclinice și serviciile combinate de sănătate mintală/fizică pot fi utile în gestionarea tinerilor cu ADHD, în furnizarea de intervenții și în atingerea acelor familii care au dificultăți în accesarea serviciilor clinice obișnuite [136, 141,142,143]. Alte cadre comunitare non-clinice, inclusiv organizații caritabile și grupuri de sprijin, resurse online și intervenții (parțial) digitale, pot crește capacitatea și reduce costurile fără a sacrifica eficacitatea [136, 142]. Aceste abordări pot fi deosebit de adecvate pentru intervenții precum formarea părinților, TCC, psihoeducația și coaching-ul [143]. Pandemia COVID-19 a accelerat implementarea evaluărilor online, la distanță și, în special, a intervențiilor pentru ADHD. Deși necesare în perioadele recente de restricție socială, acestea au o utilitate potențială pe termen mai lung pentru a spori accesul celor care locuiesc la distanță sau cărora le este dificil să participe în persoană. Va fi esențial să ne asigurăm că aceste inovații nu exclud alte grupuri sociale. Intervențiile în școli sunt asociate cu îmbunătățiri funcționale moderate spre mari în meta-analize [144], deși nu în toate studiile [145].

Concluzii

ADHD este cea mai frecventă tulburare de neurodezvoltare la copii și adolescenți. Deși ADHD se prezintă cu diferite niveluri de severitate, o proporție substanțială de persoane afectate prezintă simptome persistente și o afectare substanțială din cauza ADHD-ului de bază și/sau a simptomelor co-ocurente. Prin urmare, identificarea exactă a ADHD și implementarea unor intervenții eficiente sunt esențiale. Există o bază substanțială de dovezi, cel puțin pe termen scurt, pentru o serie de tratamente farmacologice și, în cazul simptomelor secundare, pentru unele tratamente nefarmacologice, cu un consens considerabil între diferitele orientări naționale emise de societăți care sunt diferite în ceea ce privește ratele de acceptare și identificare și organizarea asistenței medicale.

Cu toate acestea, la fel ca în multe domenii ale asistenței medicale, există probleme metodologice semnificative în ceea ce privește o mare parte din cercetările care stau la baza acestor orientări, iar medicii ar trebui să fie conștienți de acestea și de modul în care acestea pot limita interpretarea dovezilor. În ciuda acestor probleme metodologice, medicii ar trebui să fie încrezători că medicamentele pentru ADHD sunt eficiente, bine tolerate și sigure. Instruirea părinților oferă o completare necesară, dar în principal despre reducerea problemelor comportamentale suplimentare și îmbunătățirea relațiilor părinte-copil. Dovezile de înaltă calitate pentru neuro-modulare - inclusiv neurofeedback și antrenamentul cognitiv - sunt mai limitate. În consecință, acestea nu ar trebui să fie recomandate ca intervenții de primă linie pentru simptomele de bază.

Managementul ADHD se extinde dincolo de punerea în aplicare a ghidurilor. Acesta ar trebui să fie privit ca un parteneriat cu pacienții și părinții acestora, susținut de psihoeducație și de un plan de management comun, convenit de comun acord, care ia în considerare prioritățile și preferințele individuale de tratament. În timp ce îngrijirea standard este furnizată în mediile clinice prin relații individuale între pacient și clinician, școlile și mediile din sectorul terțiar au multe de contribuit la o abordare cuprinzătoare.

Cercetările viitoare ar trebui să evalueze utilitatea metodelor digitale pentru monitorizarea rezultatelor și pentru furnizarea de intervenții psihologice [146]. Cu toate acestea, va fi, de asemenea, important să se înțeleagă ce modalități de acomodare sunt cele mai eficiente pentru a-i ajuta pe pacienți și familiile acestora să acceseze și să se implice în îngrijire.

Pe scurt, ADHD este o tulburare semnificativă pentru a fi tratată și gestionată de-a lungul timpului de simptome de bază, probleme co-ocurente și îmbunătățirea rezultatelor în lumea reală. Clinicienii ar trebui să fie fermi în a se aștepta la o îmbunătățire substanțială cu un tratament bazat pe dovezi, dar să întreprindă acest lucru în parteneriat și cu accent pe rezultate semnificative pentru pacienți.

Disponibilitatea datelor și a materialelor

Aceste orientări reprezintă o sinteză a datelor colectate anterior. Nu sunt incluse date care nu au fost publicate anterior.

Bibliografie