Pauzele în medicația ADHD la copii: necesară doar la școală?

Acest articol își dorește să ofere o perspectivă multi-fațetată a pauzelor de la administrarea de medicamente pe durata vacanțelor, luând în calcul orientările din ghidurile de practică clinică / medicală la nivel european și alte posibile consecințe care pot fi ușor de trecut cu vederea.

Articolul se adresează în special aparținătorilor de pacienți cu ADHD care au primit recomandări de pauze de la administrarea medicației pe durata vacanțelor, în weekend și cu alte ocazii, în ciuda faptului că aceasta funcționa fără probleme / efecte adverse.

Conform subcomitetului pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate din cadrul comitetul director pentru îmbunătățirea și managementul calității al Academiei Americane de Pediatrie:

ADHD este o tulburare de neurodezvoltare caracterizată prin deficit de atenție, hiperactivitate și/sau impulsivitate, care afectează funcționarea zilnică a persoanei în multiple contexte, nu doar în cel academic/școlar sau profesional, fiind totodată persistentă pe tot parcursul zilei / pe toată perioada anului

(Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, 2011).

Continuitatea afectării ADHD-ului în perioada vacanțelor

Așadar, probabil cel mai elocvent argument împotriva întreruperii tratamentului în timpul vacanțelor este că ADHD-ul (și afectarea generată de prezența acestuia) NU dispare odată cu pauza școlară.

Simptomele persistă și pot chiar afecta diverse aspecte ale vieții cotidiene, cum ar fi interacțiunile sociale și activitățile de zi cu zi, influențând negativ calitatea vieții pacientului și a familiei sale. De exemplu, studii precum cel realizat de Biederman et al. (2002) arată că simptomele ADHD pot afecta semnificativ funcționarea socială și emoțională a copiilor.

Există numeroase alte argumente pentru susținerea continuității tratamentului se bazează pe natura persistentă a simptomelor ADHD și pe impactul lor asupra calității vieții pacientului, printre care:

1. Persistența simptomelor: ADHD nu este o condiție care dispare în afara mediului școlar sau profesional. Simptomele, cum ar fi dificultățile de concentrare, impulsivitatea și/sau hiperactivitatea, persistă și pot complica realizarea activităților zilnice, planificarea vacanțelor, interacțiunile sociale și gestionarea timpului liber.
   
   Acest aspect este confirmat de diverse studii care subliniază că ADHD este o condiție omniprezentă, influențând major toate sferele vieții pacientului.
   
2. Impactul asupra dezvoltării personale: Vacanțele oferă oportunități unice pentru învățare și dezvoltare personală, care pot fi optimizate prin menținerea neurochimiei stabile. Tratamentul pentru ADHD contribuie la îmbunătățirea funcțiilor executive, esențiale pentru învățare și adaptare socială.
   
   Fără suportul farmacologic, copiii cu ADHD pot întâmpina dificultăți semnificative în participarea la activități noi, ceea ce poate limita experiențele lor de învățare și dezvoltare personală într-un moment critic pentru creșterea lor emoțională și cognitivă.
   
3. Consistența și rutina în tratament: Menținerea unei rutine constante în administrarea medicamentelor poate preveni fluctuațiile nivelului de neurotransmițători, precum dopamina, care sunt esențiale pentru gestionarea simptomelor ADHD.
   
   Întreruperea tratamentului poate duce la o revenire a simptomelor (efectul "rebound"), ceea ce poate face reajustarea la regimul obișnuit de medicație dificilă la reluarea școlii sau activităților obișnuite. Aceasta poate fi o sursă de stres suplimentar atât pentru copil, cât și pentru familie.
   
4. Controlul simptomelor în activități variate: În timpul vacanțelor, copiii sunt adesea expuși la un set diferit de stimuli și situații, care pot fi provocatoare pentru cei cu ADHD.
   
   Menținerea medicației ajută la gestionarea mai eficientă a impulsivității și hiperactivității în situații noi sau mai puțin structurate, facilitând astfel adaptarea la diverse medii și activități, cum ar fi taberele de vară, excursiile, vizitele la muzee sau alte activități educative și recreative.
   
5. Feedback-ul și ajustarea tratamentului: Perioadele valențelor de la școală, cum sunt vacanțele, pot fi folosite de medici pentru a evalua efectele tratamentului în diverse condiții (diferite) de stres și activitate, oferind un feedback valoros pentru ajustările ulterioare ale medicației.
   
   Acest lucru este esențial pentru a asigura cea mai eficientă și personalizată abordare terapeutică pentru copil.

Așadar, decizia de a menține continuitatea tratamentului pentru ADHD în perioada vacanțelor este una care trebuie luată în considerare cu seriozitate, având în vedere că tulburarea afectează funcționarea pacientului în toate aspectele vieții, nu doar în mediul academic.

Riscul de biorezistență

Termenul de "biorezistență", deși mai frecvent asociat cu utilizarea antibioticelor, poate avea implicații și în contextul tratamentului pentru ADHD, mai ales când este vorba de întreruperea și reluarea frecventă a medicației. În literatura de specialitate, acest fenomen este adesea descris în termeni precum căpătarea de toleranță sau de pierdere a eficacității medicației după o utilizare prelungită sau după întreruperi repetate.

Biorezistența în cazul ADHD ar putea fi interpretată ca o adaptare a sistemului nervos la prezența continuă a medicamentelor stimulante, ceea ce ar putea reduce eficacitatea acestora în timp. Aceasta implică modificări neurobiologice la nivelul receptorilor și ale metabolismului neurotransmițătorilor, în special dopamina, care este crucială în reglarea atenției și comportamentului (Volkow et al., 2002).

Riscul pe termen lung al biorezistenței poate include necesitatea unor doze mai mari pentru a obține aceleași efecte terapeutice, ceea ce poate crește probabilitatea apariției efectelor secundare și a altor complicații asociate cu dozele mari de stimulante (Barkley, 2015).

Prin urmare, în contextul tratamentului pentru ADHD:

• 😊 menținerea administrării constante și evitarea întreruperilor nejustificate sunt esențiale pentru a minimiza riscul de biorezistență și pentru a asigura o eficacitate maximă a tratamentului;
• 😥 întreruperea tratamentului, urmată de reluarea sa pot contribui la variabilitatea răspunsului la medicație. Acest lucru poate face dificilă stabilirea unei doze eficiente atunci când tratamentul este reluat, având ca rezultat o gestionare ineficientă a simptomelor ADHD (Spencer et al., 2005);
• 😠 întreruperile frecvente pot duce la o fluctuație a nivelelor de neurotransmițători, creând un mediu instabil care poate reduce eficacitatea medicației pe termen lung.

Ratarea unor oportunități de dezvoltare

Continuitatea tratamentului pentru ADHD în perioada vacanțelor nu doar că ar putea susține gestionarea eficientă a simptomelor, dar și ar putea de asemenea maximiza oportunitățile de dezvoltare personală și socială ale copilului, contribuind la o mai bună adaptare generală și la îmbunătățirea calității vieții.

Perioadele fără medicație pot limita semnificativ capacitatea copiilor de a se dezvolta în moduri care transcend performanța academică și includ dezvoltarea socială, emoțională și comportamentală.

Dezvoltarea abilităților sociale și emoționale

ADHD afectează frecvent abilitățile sociale și reglarea emoțională. Studii precum cel realizat de Shaw et al. (2012) indică faptul că tratamentul continuu poate ajuta la îmbunătățirea interacțiunilor sociale și a competențelor emoționale prin reducerea simptomelor de impulsivitate și hiperactivitate, facilitând astfel o mai bună integrare socială și adaptare emoțională.

Învățarea academică și cognitivă

Întreruperile tratamentului pot afecta capacitatea de concentrare și de menținere a atenției necesară pentru învățare. Potrivit DuPaul & Jimerson (2014), tratamentul neîntrerupt permite copiilor să beneficieze de o perioadă extinsă de atenție / concentrare, ceea ce este esențial în învățarea eficientă și aprofundarea cunoștințelor.

Dezvoltarea abilităților de coping și gestionarea stresului

Copiii cu ADHD se confruntă adesea cu provocări în gestionarea stresului și dezvoltarea strategiilor de coping. Medicamentația continuă poate asigura un suport neurobiologic care facilitează adoptarea unor mecanisme de coping mai eficiente și adaptative, reducând impactul negativ al stresului asupra dezvoltării lor (Barkley, 2015).

Implicarea în activități extracurriculare și de timp liber

Tratamentul pentru ADHD sprijină participarea la activități extracurriculare, cum ar fi sportul sau artele, care sunt vitale pentru dezvoltarea fizică și creativă. În absența medicației, simptomele de ADHD pot limita capacitatea copiilor de a participa și a excela în aceste domenii, reducând astfel expunerea lor la oportunități valoroase de dezvoltare (Hoza et al., 2015).

Autoreglarea emoțională și stima de sine

Continuitatea tratamentului poate avea un impact negativ asupra autoreglării și stimei de sine:

• 😨 întreruperea tratamentului poate duce la experiențe negative repetate, care pot eroda încrederea în sine a copilului și percepția despre propria competență;
• ☺️ continuitatea tratamentului ajută la stabilizarea stării de afect și promovează o imagine de sine pozitivă, ceea ce este vital pentru dezvoltarea sănătoasă a personalității (Knouse et al., 2005).

Prin urmare:

• 😨 întreruperea tratamentului, chiar și temporară, poate avea consecințe pe termen lung asupra traiectoriei de dezvoltare a copilului sau adolescentului, făcând gestionarea simptomelor mai dificilă și diminuând potențialul lor de creștere în diverse domenii ale vieții;
• ☺️ continuitatea tratamentului pentru ADHD nu doar că ajută la gestionarea eficientă a simptomelor pe parcursul anului, dar asigură și suportul necesar pentru ca copiii să maximizeze oportunitățile de dezvoltare personală, socială și academică.

Impactul emoțional și comportamental al pauzelor medicamentoase

Pauzele în tratamentul medicamentos al ADHD pot avea consecințe semnificative asupra emoțiilor, gândurilor și comportamentelor copiilor, adolescenților și adulților. Aceste întreruperi pot duce la revenirea simptomelor ADHD, ceea ce poate afecta negativ:

• bunăstarea psihologică și emoțională;
• capacitatea de adaptare comportamentală;
• relațiile sociale.

Revenirea simptomelor de ADHD și efectul "rebound”

Întreruperea tratamentului pentru ADHD poate duce la o revenire rapidă a simptomelor, fenomen cunoscut sub numele de "efect rebound”. Acest efect poate include creșterea impulsivității, dificultăți în menținerea atenției și o hiperactivitate generală accentuată.

Efectul rebound” este bine documentat în literatura de specialitate, inclusiv în studii care indică o deteriorare semnificativă a comportamentului și performanței școlare imediat după întreruperea medicației (Biederman et al., 2008).

Stabilitatea emoțională

Medicamentele utilizate în gestionarea ADHD ajută, printre altele, la reglarea dispoziției și la îmbunătățirea controlului emoțional. Pauzele medicamentoase pot perturba această reglare, ducând la instabilitate emoțională, iritabilitate crescută și susceptibilitate la fluctuații emoționale rapide.

Impactul asupra stării emoționale poate reduce calitatea interacțiunilor sociale și poate crește conflictul familial (Spencer et al., 2005).

Revenirea simptomelor ADHD în perioadele fără tratament poate crește nivelurile de anxietate și stres atât la copii, cât și la adulți. Anxietatea asociată cu incapacitatea de a controla propriul comportament sau de a face față cerințelor zilnice poate fi exacerbata în absența suportului medicamentos (Sobanski et al., 2007).

Comportament disruptiv

Fără medicația adecvată, copiii și adolescenții cu ADHD pot manifesta comportamente mai disruptiv, care pot interfera cu oportunitățile de învățare și participare socială.

Comportamentele problematice pot include:

• dificultăți în respectarea regulilor;
• comportament opozant;
• dificultăți în stabilirea și menținerea relațiilor (Hoza et al., 2005).

Implicații pe termen lung

Efectele comportamentale și emoționale ale întreruperii tratamentului nu sunt doar imediate, ci pot avea și consecințe pe termen lung.

Instabilitatea tratamentului poate contribui la dezvoltarea unui model de comportament inconsistent, care poate afecta dezvoltarea socială și emoțională pe termen lung a pacientului (Barkley, 2015).

Despre (in)validitatea argumentul medicilor: riscul de formarea "dependenței”

În abordarea tratamentului pentru ADHD, este esențial să distingem clar între necesitatea medicală și conceptele de "dependență" și "adicție", care sunt adesea confundate în discursul public și chiar în cel medical.

Termenul de "dependență" în contextul tratamentului medical se referă la necesitatea unui medicament pentru funcționarea obișnuită. Aceasta este diferită de adicție, care implică o dorință compulsivă de a utiliza o substanță pentru efectele ei psihotrope, adesea la doze din ce în ce mai mari, și în detrimentul sănătății pacientului (Volkow et al., 2004).

Exemplu:

• o persoană cu diabet este dependentă de insulină pentru a putea funcționa;
• un utilizator de cocaină care consumă 1g pe zi are o adicție de acea substanță.

Comparând ADHD-ul cu diabetul, Dr. Barkley subliniază necesitatea tratamentului continuu pentru menținerea homeostaziei cerebrale. La fel cum pacienții diabetici necesită insulină pentru a regla nivelurile de glucoză, persoanele cu ADHD necesită stimulante pentru a regla deficitul de neurotransmițători, în special dopamina, în cortexul prefrontal (Barkley, 2006).

Titrarea dozei este un proces critic în tratamentul ADHD pentru a determina doza optimă care controlează simptomele fără a induce efecte secundare nedorite. Acest proces trebuie abordat cu prudență și cunoștințe specializate, respectând recomandările din ghidurile de psihofarmacologie ale medicului prescriptor, cum ar fi cele redactate de către Stahl, respectiv Maudsley, care sugerează limite și ajustări ale dozei bazate pe răspunsul individual și toleranța la medicație (Stahl, 2021; Taylor & Paton, 2009).

Care sunt dozele maxime de metilfenidat?

Metilfenidatul comercializat în România sub numele de Concerta, este o formulă cu eliberare prelungită printr-un mecanism de eliberare prin pompă osmotică (OROS),

În următoarea imagine:

• recomandările privind dozajul prezente în ghidul Stahl se află în partea de sus (marcajele cu roz)
• recomandările din ghidul Maudsley, se află în partea de jos (marcajele galbene):

Conform imaginii:

Gama uzuală de dozare pentru metilfenidat (independent de forma de dozare):

• ADHD (oral):
  • până la 2 mg/kg pe zi la copii de 6 ani și mai mari, cu o doză zilnică maximă de 60 mg/zi;
  • la adulți, în mod obișnuit 20-30 mg/zi, dar poate fi folosită o doză de până la 40-60 mg/zi;
• ADHD (transdermic): 10-30 mg / 9 ore;
• Narcolepsie: 20-60 mg/zi în 2-8 doze divizate.

Forme de dozare:

• Ritalin, Methylin, metilfenidat generic
  • Comprimate cu eliberare imediată: 5 mg, 10 mg, 20 mg
  • Comprimate masticabile cu eliberare imediată: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
  • Soluție orală 5 mg/mL, 10 mg/5 mL
• Metadate ER, Methylin ER, comprimate cu eliberare susținută mai vechi: 10 mg, 20 mg
• Ritalin SR, comprimate cu eliberare imediată mai vechi: 20 mg
• Capsule cu eliberare susținută mai noi:
  • Ritalin LA: 20 mg, 30 mg, 40 mg;
  • Metadate CD: 10 mg, 20 mg, 30 mg
• Comprimate cu eliberare susținută mai noi (Concerta): 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg
• Metilfenidat eliberare modificată: Doza medie este de 20-30 mg/zi, de obicei în 2 doze divizate

Formulări mai noi cu eliberare susținută pentru ADHD

• Concerta (până la 12 ore de durată a acțiunii): inițial 18 mg/zi dimineața; poate crește cu 18 mg în fiecare săptămână; doza maximă este de obicei 72 mg/zi
• Ritalin LA și Metadate CD (până la 8 ore de durată a acțiunii):
  • inițial 20 mg o dată pe zi;
  • doza poate fi ajustată în incremente săptămânale de 10 mg;
  • până la o doză maximă de 60 mg/zi luată dimineața.
• Formularea transdermică pentru ADHD:
  • Inițial 10 mg/9 ore; poate crește cu 5 mg/9 ore în fiecare săptămână; doza maximă este de obicei 30 mg/9 ore.
  • Plasturele trebuie aplicat cu 2 ore înainte de a fi necesar efectul și trebuie purtat timp de 9 ore.
  • Pacienții ar trebui să urmeze același program de titrare atunci când sunt noi la metilfenidat sau trec de la o altă formulare.
  • Concerta XL
    • Debut: 30 de minute - 2 ore;
    • Durata: 12 ore;
    • Inițial 18 mg dimineața;
      titrat până la o doză maximă licențiată de 54 mg zilnic
    • după revizuirea de către specialist, doza se poate crește până la 108 mg zilnic (notă: neautorizat).

În contextul medical, termenii “licențiat” și “neautorizat” se referă la statutul de aprobare al unui medicament sau al unei doze de medicament de către autoritățile de reglementare, cum ar fi Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale (ANMDMR) în România sau Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) la nivel european.

Un medicament sau o doză “licențiată” înseamnă că a fost aprobată oficial de către autoritățile de reglementare pentru utilizare la o anumită doză și pentru anumite condiții. Acest lucru înseamnă că a fost testat în studii clinice, a demonstrat siguranță și eficacitate la doza respectivă, și poate fi prescris legal în acea doză specifică pentru afecțiunea tratată. În cazul Concerta, de exemplu, o doză de până la 54 mg pe zi este “licențiată” – adică aprobată oficial pentru utilizare în tratamentul ADHD.

O doză “neautorizată” înseamnă că doza respectivă nu a fost aprobată oficial de autorități pentru utilizare în tratamentul acelei afecțiuni. Cu toate acestea, un medic specialist poate decide să prescrie o astfel de doză în anumite cazuri dacă consideră că este necesar pentru pacient, bazându-se pe experiența clinică sau alte date. În cazul menționat în text, doza de până la 108 mg zilnic este “neautorizată” – adică nu a fost aprobată oficial, dar poate fi utilizată în anumite situații, sub supravegherea strictă a unui specialist.

Alternative la întreruperea pe termen mediu / lung a medicației

În cazuri unde există preocupări legate de dezvoltarea toleranței, practici cum ar fi:

• augmentarea tratamentului cu metilfenidat, prin polifarmacie (combinație) cu atomoxetină;
• implementarea unor pauze scurte și controlate (de exemplu, în weekend-uri) pot fi considerate. Aceste strategii pot ajuta la resetarea toleranței fără a compromite controlul general al simptomelor ADHD (Wilens, 2004).

Citește și:

Combinația stimulant + non-stimulant - despre medicamentele pentru ADHD și cum acestea funcționează diferit

Încă din anul 2014, Dr Russel Barkley a vorbit despre combinația dintre un stimulant (precum Metilfenidatul) și un non-stimulant (precum Atomoxetina). Recent, și medicii din România au început să utilizeze această practică.

About ADHD RomâniaAndrei Hodorog

Este esențial ca pacienții să fie îndrumați de un medic cu experiență în gestionarea ADHD, care poate naviga complexitățile tratamentului, inclusiv ajustarea dozei și integrarea unor strategii de management al toleranței, bazate pe feedback-ul clinic și nevoile individuale ale pacientului (Pliszka, 2007).

Înțelegerea corectă a termenilor și a principiilor de bază în tratamentul ADHD este esențială pentru a evita întreruperile nejustificate ale medicației și pentru a asigura o gestionare eficientă și sigură a condiției. Această abordare trebuie să fie ghidată de cunoștințele medicale actuale și să fie ajustată conform necesităților individuale ale fiecărui pacient.

Ce spun ghidurile internaționale de practică clinică?

Din mărturiile primite de la părinți și alte persoane care au în grijă copii și/sau adolescenți cu ADHD, există mai multe cazuri în care medicii decid pur și simplu să oprească prescrierea pe durata verii, fără a se consulta atât cu părinții / persoanele care au în grijă beneficiarul tratamentului, cât și cu beneficiarul tratamentului (copilul sau adolescentul). În cadrul acestei secțiuni, vom examina dacă acest lucru este conform ghidurilor internaționale de practică clinică.

Cu toate acestea, ghidurile clinice, cum ar fi cele publicate de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, recomandă evaluarea periodică a necesității medicației și ajustarea dozelor în funcție de eficacitatea observată și de efectele secundare, dar subliniază importanța menținerii unei abordări constante în tratament pentru a preveni fluctuațiile de eficacitate (Pliszka, 2007).

Orientările Academiei Americane de Pediatrie (AAP)

Orientările Academiei Americane de Pediatrie (AAP) privind managementul ADHD-ului la copii și adolescenți nu prescriu în mod explicit pauză de la administrarea medicamentelor, dar oferă considerații pentru medici și părinți cu privire la potențialele beneficii (dar și limitări!) ale întreruperii temporare a medicației pentru ADHD, în perioade precum vacanțele școlare sau weekendurile.

Obiectivul principal al acestor considerații implică în principal evaluarea dozajului necesar și gestionarea oricăror efecte secundare (dacă acestea există).

ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is the most common neurobehavioral disorder of childhood and can profoundly affect the academic achievement, well-being, and social interactions of children; the American Academy of Pediatrics first published clinical recommendations for the diagnosis and evaluation of ADHD in children in 2000; recommendations for treatment followed in 2001.

American Academy of PediatricsSubcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management

Puncte cheie regăsite Ghidul AAP privind "vacanțele medicamentoase" (American Academy of Pediatrics, 2011):

1. Evaluarea dozajului necesar: Orientările AAP sugerează că vacanțele de medicamente pot permite părinților și furnizorilor de asistență medicală să evalueze comportamentul copilului fără medicamente. Acest lucru poate fi deosebit de util pentru a evalua în ce doză este necesară medicația atunci când copiii nu se află într-un mediu școlar structurat.
   
2. Gestionarea efectelor secundare: Vacanțele medicamentoase pot fi luate în considerare ca o strategie de gestionare sau de evaluare a impactului potențialelor efecte secundare ale medicamentelor pentru ADHD, cum ar fi suprimarea apetitului, tulburările de somn sau suprimarea creșterii. Întreruperea temporară a medicației poate ajuta la determinarea dacă și în ce măsură aceste efecte secundare sunt o consecință directă a medicației (dacă acestea există).
   
3. Monitorizarea copilului / adolescentului din partea părinților și a medicului: AAP subliniază importanța unei monitorizări atente din partea părinților și a medicilor în timpul pauzelor de medicamente pentru a observa orice schimbări semnificative în comportamentul copilului și pentru a asigura siguranța și bunăstarea copilului. Această monitorizare este vitală pentru a lua decizii în cunoștință de cauză cu privire la reluarea administrării medicației.
   
4. Adoptarea deciziilor individualizate: Decizia de a utiliza "vacanțele de la medicamente" (drug holidays) ar trebui să fie personalizată, ținând cont de circumstanțele specifice ale fiecărui copil sau adolescent, de beneficiile pe care copilul le obține de pe urma medicației și de provocările cu care s-ar putea confrunta fără sprijin farmacologic. Această decizie ar trebui să fie luată în colaborare între furnizorul de asistență medicală, copil și familia acestuia, pe baza unei evaluări cuprinzătoare a nevoilor de sănătate și educaționale ale copilului sau adolescentului.
   
5. Impactul potențial asupra performanței academice: În timp ce orientările AAP recunosc faptul că unii aparținători, împreună cu medicii lor curanți, pot lua în considerare "vacanțe medicamentoase" în timpul vacanțelor școlare, acestea avertizează în mod explicit că astfel de vacanțe ar trebui planificate luând în considerare impactul potențial asupra performanței școlare și a interacțiunilor sociale ale copilului.
   

Așadar, ghidul de orientare AAP oferă un cadru pentru luarea în considerare a vacanțelor medicamentoase, dar lasă decizia finală la discreția furnizorului de servicii medicale în colaborare cu familia copilului, pe baza nevoilor și circumstanțelor individuale.

Ghidul recomandă ca orice decizie de a pune în aplicare o vacanță a medicamentelor să fie însoțită de o planificare atentă și de o monitorizare îndeaproape a răspunsului copilului sau adolescentului la întreruperea medicației.

Ghidurile Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE), ghidul NG87

Ghidurile de orientare clinică NICE din Marea Britanie NG87 oferă o abordare mai precaută. Acestea nu menționează deloc în mod specific posibilitatea întreruperii administrării medicamentelor la copiii și adolescenții cu ADHD.

Overview | Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | Guidance | NICE

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

În schimb, NICE NG87 sugerează că medicația ar trebui continuată atât timp cât pacientul beneficiază de ea și o tolerează bine. Orientările recomandă revizuirea tratamentului cel puțin o dată pe an, ajustând tratamentul în funcție de nivelul simptomelor și al funcționării (NICE, 2018).

Recomandările Grupului European de Orientări privind ADHD-ul la copii și adolescenți (EAGG)

Grupul European de Ghiduri privind ADHD-ul la copii și adolescenți (EAGG), de asemenea, nu prescrie în mod explicit și nici nu discută vacanțele medicamentoase pentru copiii și adolescenții cu ADHD.

În cadrul recomandărilor EAGG, accentul se pune mai mult pe gestionarea eficientă a ADHD-ului prin practici bazate pe dovezi, cântărind beneficiile și potențialele efecte adverse ale intervențiilor și luând în considerare nevoile individuale ale pacientului.

Recomandările Grupului European de Orientări privind ADHD-ul la copii și adolescenți (EAGG) traduse integral în limba română:

ADHD la copii și adolescenți: Practică bazată pe dovezi EAGG

Deși există discrepanțe între studii și ghiduri clinice, este necesară o abordare personaliză și bazată pe dovezi. Articolul publicat în European Journal of Child and Adolescent Psychiatry evidențiază importanța considerării prejudecăților și calitatății datelor în evaluarea abordărilor în ADHD.

About ADHD RomâniaAndrei Hodorog

Orientările subliniază importanța unei abordări personalizate și bazate pe dovezi a tratamentului, care se aliniază la orientările clinice internaționale, dar care recunoaște, de asemenea, nevoia de flexibilitate în planurile de tratament pentru a răspunde diferențelor și preferințelor individuale.

Aceasta include evaluarea eficacității și siguranței tratamentelor farmacologice și non-farmacologice și efectuarea de ajustări pe baza răspunsului pacientului și a oricăror efecte secundare adverse resimțite.

Studii și cercetări specifice

Acest studiu examinează efectele acute ale metilfenidatului asupra funcționării executive la copiii și adolescenții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) după utilizarea pe termen lung a medicamentului. Cercetătorii au fost motivați să investigheze această problemă deoarece, deși metilfenidatul este frecvent prescris pentru ADHD și utilizat adesea timp de mai mulți ani, există îndoieli cu privire la eficacitatea sa după utilizarea prelungită.

Studiul a fost conceput ca un trial randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de întrerupere a medicației. Au fost incluși 94 de copii și adolescenți cu vârste între 8 și 18 ani care utilizaseră metilfenidat timp de cel puțin doi ani în practica clinică obișnuită. Participanții au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri:

• un grup de continuare a tratamentului cu metilfenidat (n=47), care a primit în continuare tratament cu metilfenidat cu eliberare prelungită în doze de 36 mg sau 54 mg pe zi timp de șapte săptămâni;
• un grup de întrerupere treptată a medicației (n=47), care a trecut treptat de la metilfenidat la placebo pe parcursul a trei săptămâni, urmat de patru săptămâni de administrare completă a placebo.

Acest design a permis cercetătorilor să compare efectele continuării metilfenidatului cu cele ale întreruperii sale după utilizarea pe termen lung.

Principalele rezultate evaluate au fost performanțele la o serie de sarcini neuropsihologice computerizate care măsurau funcțiile executive și viteza psihomotorie. Aceste sarcini au făcut parte din testul Amsterdam Neuropsychological Tasks (ANT):

• memoria de lucru;
• inhibiția răspunsului;
• flexibilitatea atenției;
• viteza psihomotorie.

Participanții au efectuat aceste sarcini la începutul studiului și după șapte săptămâni.

Cercetătorii au utilizat modele cu efecte mixte pentru a analiza modificările performanțelor la sarcinile neuropsihologice între cele două grupuri. Variabilele de control au fost reprezentate de: vârstă, sex și IQ. De asemenea, ei au investigat dacă în cadrul grupului de întrerupere a medicației, o deteriorare a funcționării clinice globale după trecerea la placebo era asociată cu o performanță mai slabă la sarcinile neuropsihologice.

Rezultatele principale ale studiului au arătat că retragerea metilfenidatului a dus la o performanță mai slabă la sarcina de memorie de lucru, comparativ cu continuarea tratamentului cu metilfenidat:

• grupul de întrerupere a făcut mai multe erori la sarcina de memorie de lucru după retragerea metilfenidatului;
• grupul de continuare a tratamentului a înregistrat o îmbunătățire, făcând mai puține erori la vizita de follow-up comparativ cu evaluarea inițială.

Acest efect a fost independent de timpul de reacție la sarcina de memorie de lucru.

Rezultatele sugerează că metilfenidatul continuă să aibă un efect benefic asupra memoriei de lucru chiar și după doi ani de utilizare. Acest lucru ar putea avea implicații importante pentru rezultatele educaționale și ocupaționale, deoarece memoria de lucru a fost asociată cu performanțe școlare mai bune.

Un aspect important al studiului este lipsa unei relații între îmbunătățirea clinică globală și îmbunătățirile memoriei de lucru. Acest lucru subliniază importanța evaluării performanței neuropsihologice ca o dimensiune suplimentară în tratamentul ADHD, care ar putea avea un impact direct asupra diferitelor domenii ale vieții cotidiene adesea compromise la persoanele cu ADHD, cum ar fi realizările academice, comportamentele cu risc ridicat sau funcționarea socială.

Studiul are mai multe puncte forte, inclusiv:

• designul său randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care oferă dovezi solide pentru efectele observate;
• o perioadă lungă de utilizare a metilfenidatului înainte de trial (cel puțin doi ani).

Această configurație a cercetării face ca rezultatele să fie deosebit de relevante pentru practica clinică pe termen lung.

Studiul oferă dovezi că metilfenidatul continuă să aibă un efect benefic asupra memoriei de lucru chiar și după doi ani de utilizare la copiii și adolescenții cu ADHD. Aceste constatări subliniază importanța evaluării continue a funcționării cognitive în paralel cu simptomele ADHD în gestionarea pe termen lung.

Rezultatele sugerează, de asemenea, că luarea în considerare a măsurilor cognitive în practica clinică ar putea adăuga valoare procesului de luare a deciziilor clinice privind utilizarea continuă a metilfenidatului.

De ce rezultatele studiului sunt relevante pentru pauzele de la medicație?

Studiul efectuat de Rosenau și colegii săi oferă argumente puternice împotriva pauzelor de medicație la copiii și adolescenții cu ADHD care utilizează metilfenidat pe termen lung. Această cercetare riguroasă, bazată pe un design randomizat, dublu-orb și controlat cu placebo, demonstrează beneficiile continue ale metilfenidatului asupra funcționării executive, în special asupra memoriei de lucru, chiar și după doi ani de utilizare.

În primul rând, rezultatele studiului arată că retragerea metilfenidatului după utilizarea pe termen lung duce la o deteriorare semnificativă a performanței memoriei de lucru. Participanții din grupul de întrerupere a medicației au făcut mai multe erori la sarcina de memorie de lucru după ce au trecut la placebo, în timp ce grupul care a continuat tratamentul cu metilfenidat a înregistrat de fapt o îmbunătățire a performanței.

Acest lucru indică faptul că metilfenidatul continuă să aibă un efect benefic asupra memoriei de lucru chiar și după o utilizare îndelungată, sugerând că pauzele de medicație ar putea duce la o deteriorare a acestei funcții cognitive cruciale. Mai mult, studiul evidențiază faptul că beneficiile cognitive ale metilfenidatului persistă chiar și în absența unei optimizări continue a dozei. Acest lucru sugerează că pauzele de medicație motivate de nevoia de a reevalua și ajusta doza ar putea fi nejustificate.

Importanța acestui efect nu poate fi subestimată, având în vedere rolul crucial al memoriei de lucru în funcționarea academică și cotidiană. Memoria de lucru este esențială pentru o gamă largă de activități cognitive, inclusiv rezolvarea problemelor, planificarea și organizarea. O deteriorare a memoriei de lucru ca urmare a întreruperii medicației ar putea avea consecințe negative semnificative asupra performanței școlare, abilităților organizatorice și funcționării sociale a copiilor și adolescenților cu ADHD.

În plus, este important de remarcat că acest efect benefic al metilfenidatului asupra memoriei de lucru a fost observat independent de timpul de reacție. Aceasta sugerează că medicamentul îmbunătățește nu doar viteza de procesare, ci și acuratețea și eficiența memoriei de lucru. Prin urmare, întreruperea medicației ar putea duce nu doar la o încetinire a procesării cognitive, ci și la o scădere a preciziei și eficienței în sarcinile care necesită memorie de lucru.

Observația autorilor referitoare la efectul benefic al metilfenidatului asupra memoriei de lucru persistă chiar și după doi ani de utilizare continuă contrazice ideea că efectele medicamentului s-ar diminua în timp sau că ar fi necesare pauze pentru a menține eficacitatea. Dimpotrivă, studiul sugerează că utilizarea continuă a metilfenidatului oferă beneficii susținute asupra funcționării cognitive, cel puțin în ceea ce privește memoria de lucru.

Mai mult, studiul evidențiază o disociere între efectele cognitive și comportamentale ale metilfenidatului. Chiar dacă nu s-au observat diferențe semnificative în ratele de deteriorare clinică între grupurile de întrerupere și continuare a medicației, efectul asupra memoriei de lucru a rămas evident.

Aceasta ar putea sugera că beneficiile cognitive ale metilfenidatului pot persista chiar și atunci când îmbunătățirile comportamentale nu sunt imediat observabile. Prin urmare, întreruperea medicației bazată doar pe evaluări clinice ale comportamentului ar putea priva copiii și adolescenții cu ADHD de beneficii cognitive importante.

Consider, de asemenea, esențial să luăm în considerare implicațiile pe termen lung ale întreruperii medicației. Deși studiul s-a concentrat pe efectele imediate ale retragerii metilfenidatului, deteriorarea observată a memoriei de lucru ridică întrebări cu privire la potențialele consecințe pe termen lung ale pauzelor de medicație repetate sau prelungite. Dacă aceasta ar implica, de exemplu o deteriorare a funcționării cognitive, impact cumulativ asupra dezvoltării cognitive și academice a copiilor și adolescenților cu ADHD ar putea fi semnificativ.

Chiar dacă deteriorarea memoriei de lucru poate părea subtilă, aceasta ar putea avea consecințe semnificative asupra funcționării zilnice, ducând la dificultăți în arii precum:

• gestionarea sarcinilor de zi cu zi (chiar și pe durata vacanțelor școlare);
• organizarea resurselor de timp, financiare și de altă natură;
• reglarea emoțională;
• menținerea relațiilor sociale.

Aceste dificultăți ar putea, la rândul lor, să afecteze stima de sine și bunăstarea emoțională a copiilor și adolescenților cu ADHD.

În plus, studiul subliniază importanța evaluării continue a funcționării cognitive în paralel cu simptomele ADHD în gestionarea pe termen lung. Rezultatele sugerează că măsurătorile cognitive, în special cele legate de memoria de lucru, ar putea oferi informații valoroase despre eficacitatea continuă a tratamentului cu metilfenidat.

Prin urmare, deciziile privind pauzele de medicație nu ar trebui să se bazeze doar pe evaluări clinice ale simptomelor ADHD, ci ar trebui să ia în considerare și performanța cognitivă. Monitorizarea continuă a funcționării cognitive ar putea oferi informații mai valoroase pentru ajustarea tratamentului decât pauzele periodice de medicație.

În concluzie, acest studiu oferă argumente solide împotriva pauzelor de medicație la copiii și adolescenții cu ADHD care utilizează metilfenidat pe termen lung, printre care, dar fără a se limita la:

• beneficiile continue asupra memoriei de lucru;
• persistența efectelor chiar și după doi ani de utilizare;
• potențialele consecințe negative ale întreruperii medicației asupra funcționării cognitive și academice;
• importanța evaluării continue a funcționării cognitive în managementul ADHD.

Concluzii

În concluzie, menținerea unei abordări constante în tratamentul ADHD este vitală pentru a preveni fluctuațiile emoționale și comportamentale care pot rezulta din pauzele medicamentoase. Continuitatea tratamentului ajută la menținerea unei stări de bine psihologice, la reducerea comportamentului disruptiv și la promovarea unei adaptări sociale și emoționale mai bune.

Cele mai cunoscute ghiduri de practică europene (NICE, respectiv EAGG) nu menționează NIMIC despre "vacanțele medicamentoase".

Astfel, consider că ar fi benefică evaluarea atentă și personalizată a oricărui plan de tratament pentru ADHD, luând în considerare impactul potențial al întreruperilor medicamentoase asupra sănătății emoționale a pacientului, luând în calcul întreaga gamă de factori bio-psiho-sociali.

Decizia de a face pauze în administrarea tratamentului pentru ADHD pe timpul vacanțelor ar trebui să fie luată cu precauție și personalizată în funcție de nevoile individuale ale fiecărui pacient, atunci când se prevăd beneficii în acest sens.

Considerăm esențial ca aceste previziuni ale beneficiilor să fie bazate pe dovezi științifice și să fie discutate în detaliu între medicul specialist, aparținători și pacient. Consider că doar în acest mod se pot evalua obiectiv beneficiile și riscurile în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte.

Abonați-vă la 💌 newsletter!

Selectați 💖 About ADHD România VIP (29 RON / lună) pentru susținere constantă! Pentru abonare, introduceți adresa dvs. de e-mail mai jos și faceți clic pe butonul Abonare. În fereastra afișată, selectați al doilea pachet dacă doriți să susțineți.

Abonare

Email sent! Check your inbox to complete your signup.

Nu vă vom bombarda cu spam. Vă puteți dezabona oricând prin sistemul securizat Stripe. Acest mesaj este afișat doar vizitatorilor neautentificați și va dispărea odată cu abonarea și autentificarea în contul de abonat.